肛裂(Anal Fissure) 台北榮總大腸直腸外科肛裂(Anal Fissure) 台北榮總大腸直腸外科 主治醫師姜正愷 肛裂顧名思義就是在肛門內有裂口。雖然此疾之病灶不大,但卻會引起厲害的疼痛及肛門的痙攣,門診中並不少見。如果病人求診的主訴是肛門疼痛,則必須高度懷疑是此疾,仔細檢查。 臨床表徵: 如前述,病人的主訴是肛門疼痛,在門診甚至拒絕醫師做任何檢查。通常病人有便祕的習慣,但少數則有腹瀉的現象。肛裂的位置通常在中線部位,可能是前中線或後中線部位。男性患者前中線網路行銷與後中線部位之比為百分之一比百分之九十九,而女性則為百分之十比百分之九十1。肛裂在臨床上有所謂的三要素(Triad)即:臨近的外痔(sentinel pile),增生性乳凸(hypertrophic papilla)及肛裂中清晰可見的內括約肌,肛裂周圍的結疤。少數病人肛裂會發炎,造成短的肛括約肌間廔管(low short intersphincteric fistula)。此外肛門內括約肌會痙攣, 肛門內壓會昇高2-4。 病因: 其成因至目前仍不是很清楚,但一般相信與排便之習慣有關。一開始時可能是便秘硬大便造成肛門裂口5,引起疼痛,使排便不適;接著因為疼痛會更久都不敢排便,直到不得已才澎湖民宿解便,如此又再使未完全癒合之肛裂再度裂開。如此惡性循環,終於產生肛裂“一個無法癒合的裂口”。然而身體的修補機能仍然是要嘗試修補此裂口,因此肛裂周圍便有結疤組織,而增生修補機能於是向外推擠,形成增生性乳凸及肛門臨近外痔(其實都是發炎及結締組織)。 一少部份的病人則是腹瀉,尤其是克隆式的患者尤其可能合併肛裂之產生。有部份的肛裂是所謂次發性的,例如肛門手術(痔瘡切除術或廔管切開術)後傷口癒合不良形成的。 病理致病因素: 除前述如便祕,反覆性裂開傷口造成肛裂外,另外有若干學說來解釋肛裂之形成及好發部位。多位學者褐藻醣膠指出肛裂患者之肛門基礎壓力(basal anal tone)比正常人高2-4,6,因為肛門基礎壓力主要係由肛內括約肌來,因此有所謂內括約肌痙攣的說法。因肛門壓力高會造成肛門內襯面組織缺血,致使傷口癒合能力變差6,同時也有缺血性疼痛(這可以解釋肛裂為何會出奇的痛)。另有人利用血管攝影7,病理切片等方式證實在肛後中線部位之血液循環比其它部位還差,在肛內壓高時血液循環之影響更明顯,因此有裂口時不易癒合,肛裂於是形成。 症狀: 疼痛:尤其是在排便及便後之疼痛是病人主要症狀。通常是如刀切、清楚、撕裂般的疼痛。 流血:通常是鮮紅,量不多,住商房屋出現在排便或便後。 肛門分泌物,騷癢:因臨近外痔(Sentinel pile)在肛門口之刺激,致肛門有分泌物及騷癢。 其他少見的症狀如疼痛引起小便不順,頻尿等亦有。 診斷: 通常一聽病史加上理學檢查便可診斷。一個便祕患者加上厲害的肛門疼痛便要考慮此診斷。理學檢查時在觀察(Inspection)肛門時可以發現有臨近外痔,或肛門口之濕疹樣變化。肛門指診時可發現肛門很緊,會引起病人極度不適、疼痛,甚至無法讓醫師檢查。在肛門鏡檢時可以發現肛裂之三要素即臨近外痔,肛裂及增生性乳凸。 理學檢查時很重要一點是要鑑別診斷有無直腸或肛門腫瘤,代償有無發炎性腸道性疾病─尤其是克隆氏症。 治療: (一)急性肛裂:在肛裂形成的二、三週內,當臨近外痔,肛裂周結疤及增生性乳凸尚未形成前,可先嘗試使用內科療法。如前述肛裂之形成與便祕,肛內括約肌痙攣有密切關係,故內科療法之首要為維持排便通暢。一般可使用大便膨鬆類(Bulking agent)的軟便劑,並教導病人正確排便習慣。溫水坐浴在治療肛裂病人也佔一重要地位。有學者曾經測量不同溫度之溫水坐浴時的肛門壓力(Anorectal Manometry),結果發現在400C的溫水坐浴中,肛門之壓力有明顯下降的趨勢8。筆者所做的研究中顯示對肛門附近皮膚做局酒店兼職部熱刺激在溫度到達42.1±0.30C時會降低肛門壓力。如此可使痙攣之內括肌放鬆,有助肛裂之癒合。也可於局部區域使用含麻醉成份之藥膏,但因肛裂是在肛門內因此效果不一定好。可用含麻醉成份,及非類固醇消炎成份之塞劑。 內科療法之效果如何呢? Shub,Salvati及Rubin等人以大便膨鬆劑,局部使用塞劑及勸病人溫水坐浴對393個肛裂病人,結果百分之四十四的肛裂於四到八週內癒合;但其中百分之二十七又復發9。 (二)慢性肛裂:當肛裂三要素出現後,則此肛裂非用外科手術不能解決10。手術的原則主要是要減低肛壓,至於肛裂本身則不一定要切除,除非網路行銷其臨近外痔及增生性乳凸很大,造成不適,則一併去除。另外要將縮緊之肛門放鬆,使排便順暢。 減輕肛門壓力的方法包括開放式或封閉性側面肛門內括約肌切開術,或肛門擴張法。 (a)開放式側面肛內括約肌切開術:在肛門之左側或右側面做一切口,此切口必須從肛門口到齒狀線。將齒狀線以外的內括約肌切開,可用刀切或用電燒切開,將出血點止血,再將切口之肛門皮層(Anoderm)縫合。此法的好處為內括約肌切開術均在肉眼視察下為之,較安全,確實。缺點為多一傷口,延長癒合時間。至於切開術為何在側面,是因為如果切開術選在中線易造成日後的「鎖孔室內設計缺陷」(Keyhole deformity),影響肛門的控制力,會有氣體及稀大便的滲漏11.12。 (b)封閉式側面肛內括約肌切開術:於左側或右側面,利用尖刀從內外括約肌間之凹處插入,將刀面轉向內括約肌,把下段內括約肌切開。此法之好處為沒有多的傷口,缺點為要有較純熟的技巧,否則可能變成開放式的或切的範圍不如預測的。 (c)肛門擴張法:在適當麻醉下,利用手指插入肛門,直到六至八根指頭插入肛門。此法好處為沒有新傷口,而缺點為內括約肌受傷的程度難以事前評估,術後可能有肛門失禁發生,目前此法已少人使用。 肛裂切除:將臨近外痔,肛裂及其結酒店工作疤組織及增生性乳凸一併切除。通常做一扇形切口,將上述三組織切除,將切口黏膜邊緣用吸收線縫住以止血。切除後會留下一大面積傷口,可能需二至三週才會癒合,因此有人主張用V-Y肛門成形術:以肛裂為V型切開口之尖端,將皮膚切開,其挾角為90度,將此皮瓣做分離;次將肛裂切除,切口向直腸方向延長,把外面的皮瓣蓋住挖開的切口,並縫合。此法的好處除了可以去掉肛裂外,亦可加寬肛門,且無開放性傷口,癒合也較快。


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